Behandlungs – Muskuloskelettale Rehabilitation
Ärztliches Einweisungszeugnis
Aufenthaltsart
Angaben zur Patientin/zum Patienten
Name
Vorname
Geburtsdatum
AHV-Nummer
Adresse
PLZ und Ort
Telefon
E-Mail
Angaben zum Kostenträger
Grundversicherung
Zusatzversicherung
Eintrittsdatum
Dauer
Medizinische Angaben
Hauptdiagnose
Operation
OP-Datum
Relevante Nebendiagnosen
Rehaziel und Rehapotential
Wesentliche Einschränkungen
Pflegebedarf
(Bei hohem Pflegebedarf bitte einen aktuellen Pflegerapport beilegen)
Fortbewegung
Transfer
Essen
Kostform
Körperpflege
Ausscheidung
Ankleiden
Kognition
Besonderes
Kontaktperson und Telefon-Nr. für Rückfragen
Ort, Datum und Unterschrift der zuweisenden Stelle